Intake laserontharing

Naam *

Voornaam *

Geboortedatum *

Telefoon *

E-mailadres *

Adres *

Stad *

Postcode *

Welk lichaamsdeel moet behandeld worden? *

Aandoening aan de (bij)nieren? *

Ja
Nee

Latex, zon/licht allergieën? *

Ja
Nee

Bloed- of stollingsziekten, zoals trombose? *

Ja
Nee

Endocrinologische ziekten, zoals diabetes? *

Ja
Nee

Hartziekten? *

Ja
Nee

Hoge bloeddruk? *

Ja
Nee

Huid/geslachtsziekten zoals herpes, psoriasis of eczeem? *

Ja
Nee

Kanker of huidtumoren? *

Ja
Nee

Immuunziekten, zoals verminderd immuunsysteem? *

Ja
Nee

Infectieziekten of ontstekening? *

Ja
Nee

Spataders of andere vaatproblemen? *

Ja
Nee

Verstoorde hormoonhuishouding, bijv. verlaagd oestrogeen gehalte, verhoogd androgeen? *

Ja
Nee

Ziekten van het zenuwstelsel, zoals epilepsie? *

Ja
Nee

Gebruikt of gebruikte u medicijnen zoals antibiotica? *

Ja
Nee

Heeft u een pacemaker, implantaten, prothesen of andere lichaamsvreemde zaken? *

Ja
Nee

Bent u zwanger? *

Ja
Nee

Heeft u tatoeages op de zone dat behandeld gaat worden? *

Ja
Nee

Maakt u regelmatig gebruik van den zonnebank? *

Ja
Nee

Gebruikt u een zelfbruiningsmiddel? *

Ja
Nee

Intake laserontharing

Embellisa

Contact