Ga direct naar de hoofdinhoud
Embellisa
Embellisa
Home
Afspraak maken
Behandelingen
Huidverbetering
Laserontharing
Massages
Wimpers
Kunstnagels
Wenkbrauwen
Tanden witten
Wax ontharingen
Voeten
Prijslijst
Webshop
SkinCare
Elementré
Cleansers
Serums
Cremes
SPF
This is us
Handcare
Footcare
SPF & aftersun
Bodycare
Home essentials
Body&Bess
Cleansers & tonics
Scrubs & peelings
Serums
Crèmes
Xlash
Masks
Eyepatches
Eyesticks
Lash extensions care
Minerale Make-up
Inclinic
Primers
Foundations
Concealers
Blushes, highlighters & bronzers
Eyes & brows
Setting spray
Brushes & tools
Beauty Pillow
Cadeaubon
Memberships
Huisregels
Team Embellisa
Account
Zoeken
0
Verlanglijst
0
Winkelwagen
Intakeformulier Fibromyalgie massage
Naam *
Voornaam *
Leeftijd *
Geslacht *
Man
Vrouw
Anders
E-mailadres *
Adres *
Diagnose van fibromyalgie? *
Ja
Nee
Datum van diagnose (ongeveer) *
Andere medische aandoeningen? *
Gebruikt u medicatie? *
Waar ervaart u de pijn of gevoeligheid? *
Eerdere ervaringen met fibro massages? *
Hoe reageerde je lichaam op de eerdere massages? *
Zijn er gebieden die speciale aandacht nodig hebben? Of gebieden die we moeten vermijden tijdens de massage? *
Ik begrijp dat deze massage bedoeld is om mijn welzijn te bevorderen en zal communiceren over mijn comfortniveau tijdens de sessie. Ik ben op de hoogte van de aangepaste benaderingen van de massage vanwege mijn fibromyalgie. *
Ja
Nee
Ik verklaar dat ik dit intake formulier eerlijk heb ingevuld en dat ik het volledig heb begrepen. Gelieve hieronder te tekenen met naam, voornaam en datum *
Laat dit veld leeg
Verzenden