Embellisa
Embellisa
Home
Behandelingen
Nailbar
Browbar
Laserbar
Skinbar
Lashbar
Massagebar
Make-up bar
Waxbar
Hifu
Tanbar
Teethbar
Feetbar
Prijslijst
Webshop
Producten
Cadeau tips
Body&Bess
Travel size Body&Bess
Brush on block
This is us
Lashes & Brows
Cadeaubon
Haarklemmen
Beauty Pillow
Juwelen
Afspraak maken
Huisregels
Team Embellisa
Workshops
Vrijgezellen @Embellisa
Account
Zoeken
0
Winkelwagen
Intakeformulier Fibromyalgie massage
Naam *
Voornaam *
Leeftijd *
Geslacht *
Man
Vrouw
Anders
E-mailadres *
Adres *
Diagnose van fibromyalgie? *
Ja
Nee
Datum van diagnose (ongeveer) *
Andere medische aandoeningen? *
Gebruikt u medicatie? *
Waar ervaart u de pijn of gevoeligheid? *
Eerdere ervaringen met fibro massages? *
Hoe reageerde je lichaam op de eerdere massages? *
Zijn er gebieden die speciale aandacht nodig hebben? Of gebieden die we moeten vermijden tijdens de massage? *
Ik begrijp dat deze massage bedoeld is om mijn welzijn te bevorderen en zal communiceren over mijn comfortniveau tijdens de sessie. Ik ben op de hoogte van de aangepaste benaderingen van de massage vanwege mijn fibromyalgie. *
Ja
Nee
Ik verklaar dat ik dit intake formulier eerlijk heb ingevuld en dat ik het volledig heb begrepen. Gelieve hieronder te tekenen met naam, voornaam en datum *
Laat dit veld leeg
Verzenden